Часть текста скрыта. Показать скрытый текст

Рис. 1 - Строение и иннервация большой грудной мышцы. Рис. 2 - Схема направления пучков большой грудной мышцы.
   Слева положение мышцы при опушенной руке; справа положение мышцы при поднятой руке (происходит частичное раскручивание мышечных волокон, причем верхние волокна, пересекающие при опущенном положении нижние волокна, здесь этого пересечения не образуют).
    У нижней части есть слабое в механическом отношении положение, когда руки отведены на 30 градусов от тела, в результате чего растяжение нижней части достигает 40%, а верхней всего 19%. По этой причине, грудинно-реберная часть мышцы повреждается прежде всего в таких упражнениях, как жим лежа, в котором мышца испытывает большой стресс с риском последующего разрыва.
   
   Нервы и сосуды
   Иннервация большой грудной мышцы осуществляется грудными нервами, которые выходят из нервного ствола на уровне подключичной ямки как три 3 различных нерва. Большая грудная мышца управляется в основном латеральным грудным нервом, который начинается в позвоночнике на уровне позвонков С5-С6. Срединный грудной нерв начинается на уровне С7 и на коротком промежутке соединяется с латеральным грудным нервом. Медиальный грудной нерв также управляет частью нижнего сегмента большой грудной мышцы, в случае повреждения этого нерва может развиться частичная атрофия мышцы. Этот нерв иннервирует 75% малой грудной мышцы и 25% внешней части малой грудной мышцы, прежде чем доходит до иннервации большой грудной мышцы (рис. 1).
   Грудные ветви тораакромиальной артерии снабжают 60% большой грудной мышцы, ветви ключичной и внутренней грудной артерии добавляют еще по 20% каждая. Ключичная часть мышцы снабжается ключичными ветвями тораакромеальной артерии, хотя некоторые считают, что дельтоидная ветвь играет большую роль в снабжении мышцы кровью. Другие вышеупомянутые ветви равномерно распределяют кровь на остальные мышцы области. Однако у 70% людей одна пятая часть мышц верхней части тела снабжается кровью из отвлетвлений латеральной грудной артерии. Внутренняя грудная венозная система отводит кровь из средней части мышцы, в то время как кровь из боковой части отводится путем подмышечной вены.
   
   Функция большой грудной мышцы
   Большая грудная мышца является мощной мышцей, которая, при фиксированном туловище, приводит руку, вращает ее внутрь (пронация ) и сгибает плечо. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудинно-реберная вращает плечо внутрь и приводит ее к туловищу. Также она помогает при движении рук вперед из отведенного состояния. Если фиксирована верхняя конечность (например, при подтягивании на перекладине), то эта мышца, главным образом своим нижним отделом, участвует в подтягивании туловища кверху. Нижний отдел мышцы может способствовать также подниманию передних концов ребер, т. е. участвовать в механизме дыхания. Также побочной функцией большой грудной мышцы является то, что когда плечевая кость укреплена в плечевом суставе за счет сокращения других мышц, она тянет вперед лопатку и отводит ее от позвоночного столба.
   Внешняя форма передней поверхности верхнего отдела туловища в значительной мере зависит от формы большой грудной мышцы. Если мышца груди хорошо развита и кожа достаточно тонкая, то бывают видны не только ее границы, но и направление отдельных пучков. Между соседней, расположенной снаружи дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей находится хорошо выраженная дельтовидно-грудная борозда, которая непосредственно под ключицей расширяется в подключичную ямку. Нижний закругляющийся край большой грудной мышцы образует переднюю подмышечную складку, которая становится видна лучше, когда плечо приводится к грудной клетке против сопротивления.
   
   Эпидемиология повреждений большой грудной мышцы
   Большинство авторов научно-медицинских статей склоны считать повреждение большой грудной мышцы относительно редкой травмой на основании частоты встречаемости сообщений о ней в литературе. С момента первого описания случая травмы большой грудной мышцы, который был сделан в 1822 году доктором Патиссиером, в литературе насчитывается около 200 сообщений о повреждении большой грудной мышцы. До первой половины 20 века повреждения грудной мышцы были связаны главным образом с физическим трудом, в то время как во второй его половине стали преобладать спортивные травмы. Некоторые авторы считают неоправданным мнения о редкости этой травмы. В частности Скюпсис и соавторы считают, что с ростом популярности пауэрлифтинга и бодибилдинга количество подобных травм может быть несколько выше предполагаемых, особенно среди непрофессионалов и любителей. Действительно, наибольшее число острых разрывов грудной мышцы зафиксировано среди тяжелоатлетов, в частности у пауэрлифтеров. Также повреждения грудной мышцы были зафиксированы в таких видах спорта, как американский футбол, регби, борьба, дзюдо, джиу-джитсу, бокс, спортивная гимнастика (упражнения на параллельных брусьях), футбол, хоккей, горные и водные лыжи, виндсёрфинг, скейтбординг, парашютный спорт и состязание ковбоев. Большинство разрывов происходили только с одной стороны, однако описано несколько случаев одновременного разрыва двух грудных мышц. Нет никаких данных о преобладании травм доминирующей или недоминирующей руки. Не встречается ни одного сообщения о подобной травме среди женщин.
   Рис. 3 - Повреждение грудных мышц чаще всего происходит при выполнении упражнения "жим лежа".
   
   Механизм травмы большой грудной мышцы
   Большая грудная мышца подвергается риску травмы во время любого движения, в котором рука вытянута и вращается наружу, при максимальном сокращении мышцы. Разрыв часто сопровождается отчетливым звуком, хрустом, болью и/или слабостью. Самой частой причиной повреждения большой грудной мышцы является упражнение «жим лежа» (рис. 3). В этом упражнении максимальное сокращение грудной мышцы может привести к ее повреждению — к частичному или полному разрыву мышцы. Именно при выполнении жима лежа рука повернута кнаруже, вытянута и отведена, что является биомеханически опасной ситуацией для этой травмы. В этом положении, если нагрузка не прекращается, разрыв может продолжиться проксимальнее и затронуть грудинно-реберные и ключичные волокна грудной мышцы. Для мышечных волокон грудных мышц, особенно нижних пучков, самой напряженной фазой упражнения жима лежа является переход от эксцентрической к концентрической нагрузке, который происходит в нижней позиции штанги при опускании, когда грудные мышцы наиболее растянуты и в средней позиции после преодоления так называемой «мертвой точки» — функциональное переключение в работе одной группы мышц на другую. Именно в этих фазах упражнения происходит наибольшее количество повреждений грудных мышц. Чаще всего травмы по этому механизму случаются с достаточно тренированными спортсменами, которые имеют сильные грудные мышцы и доходят в своих тренировках до экстремальных весов.
   Это травма чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет. Есть предположение, что женщины не получают эту травму из-за большего диаметра сухожилия, крепящегося к кости, большей мышечной упругости и меньшей энергичности в движении. Также возможны и другие механизмы травмы грудной мышцы, от которых зависит вид и локализация повреждения. Прямой удар в область груди может вызвать разрушение мышечных волокон брюшка большой грудной мышцы и привести к образованию гематомы . Также повреждение может произойти при пассивном чрезмерном растяжении грудной мышцы, которое может привести к повреждению мышцы в области прикрепления мышцы к ключице и грудине или в месте перехода мышцы в сухожилие.
   
   Факторы риска повреждения большой грудной мышцы
   Риск повреждения грудных мышц, может повысить прием анаболических стероидов, которые вызывают отрицательные изменения в сухожилиях. Эти изменения приводят к потере эластичности сухожилий и снижают пороговую нагрузку на разрыв при максимальном растяжении. Некоторые авторы научно-медицинских статей предположили, что из-за непропорционального увеличения мышечной массы и силы по отношению к прочности и эластичности сухожилия, возникающих при приеме анаболических стероидов, риск травмы увеличивается. Также, помимо анаболических стероидов, к факторам риска можно отнести и прием кортикостероидов (например дексаметазона), который приводит к большой отечности и «забитости» мышц.
   К дополнительным факторам риска разрыва грудной мышцы относятся мышечная усталость и микротравмы. Предвестником травмы может служить ощущение недовосстановленности после тяжелых тренировок, «забитости» мышц, потеря эластичности. Нередко приводят к травме технические ошибки при выполнении упражнения, так называемые перекос штанги, смещение штанги в сторону головы при жиме лежа и попытка удержать вес (нагрузка в данном случае ложиться сильно на область плеча, трицепса и малой грудной). Также и максимальные усиления статического характера, когда штанга очень медленно поднимается из-за недостатка начальной скорости при съеме с груди. Все эти факторы в той или иной степени приводят к травме.
   
   Таблица - Классификация повреждений большой грудной мышцы, предложенная Тиетженом и дополненная Баком.
   I Ушиб или растяжение мышцы
   II Частичный разрыв
   III Полный разрыв
    III-A Полный разрыв в месте прикрепления мышцы
    III-B Полный разрыв брюшка мышцы
    III-C Полный разрыв в месте соединения мышцы со своим сухожилием
    III-D Полный разрыв в месте прикрепления сухожилия к кости
    III-E Отрыв сухожилия с костным фрагментом
    III-F Полный разрыв сухожилия мышцы
   
   Классификация повреждений большой грудной мышцы
   В 1980 году Тиетжен предложил простую классификация повреждений грудной мышцы, основанную на анатомической локализации повреждения и его степени. По этой классификации повреждения грудной мышцы, которые могут локализоваться в облаcти соединения мышцы с плечевой костью, в ключичном и/или грудинно-реберных пучках мышцы, делятся на три группы: ушиб и растяжение мышцы, частичный и полный разрыв мышцы (таблица). Третья группа повреждений в свою очередь также делится на ряд подгрупп. К подгруппе IIIA относятся разрывы в месте прикрепления мышцы к грудине и/или ключице, IIIB — разрывы в области брюшка мышцы, IIIC — разрывы в месте перехода мышцы в сухожилие и IIID — отрыв сухожилия мышцы от плечевой кости. Позднее Бак с соавторами предложили еще две подгруппы: IIIE — отрыв сухожилия с фрагментом плечевой кости (отрывной перелом) и IIIF — разрыв собственной ткани сухожилия мышцы[10]. По данным мета-анализа Бака, типы IIIA и IIIB происходят в 1% случаев повреждения грудной мышцы, на тип IIIC приходится 27%, тип IIID наиболее часто встречаемый — в 65% случаев (рис. 4). Типы IIIE и IIIF составляют 5% и 1% соответственно.
   Рис. 4 - Разрыв сухожилия мышцы в месте прикрепления к плечевой кости является самым распространенным типом повреждения большой грудной мышцы.
   
   Симптомы разрыва большой грудной мышцы
   Большинство пациентов сообщают, что непосредственно в момент травмы слышали характерный звук (щелчок или хлопок) и явно ощущали, что произошел разрыв тканей. Сразу после травмы ощущались боль, жжение, слабость или полная дисфункция с поврежденной стороны. Спустя некоторое время развиваются припухлость, отек в области плеча и грудной мышцы, а также гематома разной локализации и обширности в зависимости от степени и места разрыва (рис. 1). При полном разрыве визуально наблюдается деформация мышцы и нарушение ее естественных контуров.
   
   Диагностика травм большой грудной мышцы
   
   Медосмотр у врача
   При подозрении на разрыв грудной мышцы необходимо пройти медицинский осмотр у врача. Пациент осматривается с обнаженным торсом; оценивается симметрия между двумя грудными мышцами. С поврежденной стороны могут присутствовать кровоподтеки в подмышечной впадине, которые с течением времени могут распространиться на плечо, грудь, а порой даже на живот и противоположную сторону (рис. 5). Гематома развивается спустя 16-48 часов после травмы и рассасывается до шести недель, в то время как опухоль обычно спадает в течение трех недель. Однако следует помнить, что такие признаки, как гематома, боль при пальпации и движении руки не являются специфичными для разрыва грудной мышцы и могут присутствовать в случае травмы грудной клетки или повреждения плеча.
   Остро травмированные пациенты имеют ограниченный диапазон движений плеча, однако когда после травмы прошло много времени (хроническая травма), то, как правило, диапазон движений мало отличается от здоровой руки. Часто оторванный конец сухожилия можно нащупать на груди. Однако важно отметить, что очевидное наличие непрерывности мышцы и сухожилия не исключает их разрыва, поскольку при пальпации за сухожилие можно принять полые оболочки мышечной фасции. С поврежденной стороны обычно присутствует очевидный дефект внешней подмышечной границы грудной мышцы (передняя подмышечная складка), который особенно заметен после спадания отека (рис. 6). Спустя несколько часов после травмы, возможно, будет очень трудно провести различие между полным и частичным разрывом изза отека, опухоли и гематомы в верхней области груди и подмышечной области. Без тщательного осмотра разрыв грудной мышцы может быть ошибочно диагностирован как повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча.
   При подостром или хроническом полном разрыве грудной мышцы, когда отек уже спал, на мышце хорошо заметны впадина и смещение брюшка мышцы к грудине, а также наблюдаются деформация подмышечного края мышцы и исчезновение подмышечной складки (рис. 6). Также деформация мышцы хорошо заметна при проведении теста на сведение рук с сопротивлением, когда пациент вытягивает руки перед собой и с усилием соединяет ладони на уровне груди (рис. 7). Однако не стоит полагаться на этот и другие тесты, выявляющие измененную форму мышцы сразу после травмы деформация может быть замаскирована отеком. Тем не менее физический медицинский осмотр остается одним из лучших способов для выявления разрывов большой грудной мышцы и его сухожилия и должен быть выполнен врачом тщательным образом, применяя пальпацию и проверку диапазона движений во всех плоскостях. Поскольку большинство разрывов происходят в области грудиннореберных пучков, врач должен в первую очередь внимательно осмотреть и пальпировать нижнюю границу большой грудной мышцы.Рис. 5 - В зависимости от степени и локализации разрыва гематома может быть как относительно небольшой, так и покрывать значительную площадь груди и живота.
   Рис. 6 - Пациент с острым разрывом правой грудной мышцы. Обратите внимание на отсутствие правой подмышечной складки.
   Рис. 7 - Тест на сведение рук с сопротивлением. Обратите внимание на деформацию грудинного пучка левой грудной мышцы.
   
   Лучевая диагностика при повреждении большой грудной мышцы
   Хотя при определенном опыте большую часть информации, необходимой для постановки диагноза и принятия решения относительно лечения можно получить исключительно на основе грамотного физического осмотра пострадавшего, все же полезно провести ряд процедур по визуализации травмы. Из доступных клинических методов визуализации предлагаются рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также магнитнорезонансная томография (МРТ).
   Рентгенографическое исследование. Лучевую диагностику следует начинать с простой рентгенограммы грудной клетки (заднепередней и боковой) и плеча (переднезадней и подмышечной), которая способна отразить любые сочетанные повреждения костной ткани. Рентгенограмма может выявить наличие переднего вывиха плечевой кости или перелома проксимального отдела плечевой кости, которые могут, по данным литературы, сопутствовать повреждению грудной мышцы. Кроме того, рентген может зафиксировать наличие отрывного перелома (тип IIIE по классификации Бака), когда сухожилие большой грудной мышцы отрывается с костным фрагментом плечевой кости. Однако эффективность обычного рентгена в качестве диагностического инструмента сильно ограничена. На рентгенограмме не видны повреждения мягких тканей (мышечной и соединительной), а потому на основании отрицательных результатов рентгенографического исследования нельзя делать заключение об отсутствии повреждения большой грудной мышцы. Поскольку травмы грудной мышцы редко сопровождаются повреждением костей, рентгенограммы при данной травме чаще всего не дают значимых результатов.
   Ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод является недорогим инструментом визуализации, который может быть использован для диагностики разрыва большой грудной мышцы, поскольку УЗИ хорошо отображает мягкие ткани и может показать внутримышечные повреждения, гематомы или потерю непрерывности сухожилия. Также УЗИ рекомендовано в качестве средства, позволяющего избежать задержки операции, когда подозревается разрыв большой грудной мышцы. Как и с любыми другими методами визуализации, часто бывает полезно сравнить ультразвуковой сигнал на стороне травмы с данными с неповрежденной стороны тела. Таким образом, УЗИ остается недорогой и полезной альтернативой МРТ в оценке повреждений большой грудной мышцы.
   Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом диагностики травм большой грудной мышцы. Миллер и др. сообщает, что с помощью МРТ можно через несколько часов после травмы подтвердить диагноз повреждения большой грудной мышцы, тогда как острый отек может сильно осложнить точность результатов физического осмотра. Коннелл и др. обнаружили, что МРТ является оптимальной в оценке местоположения, размера и степени разрыва большой грудной мышцы при острых и хронических травмах. В работе было обследовано 15 повреждений грудной мышцы и сделан вывод, что МРТ позволяет выявить и отличить частичный разрыв от полного, острую травму от хронической, а также обнаружить отрывной перелом. При острых повреждениях определяется отек и кровоизлияние в области разрыва, в то время как при хронической травме выявляется рубцевание и фиброз. МРТ также может быть использована для мониторинга прогресса заживления, позволяя врачу определить наличие гематомы и оценить состояние мышцы, прежде чем позволить пациенту возобновить некоторые виды деятельности.
   
   Лечение разрывов большой грудной мышцы
   Вне зависимости от тяжести повреждения первая помощь при травме большой грудной мышцы должна включать покой, обездвиживание руки с помощью фиксирующей повязки в приведенном положении с поворотом плеча внутрь, холодный компресс и обезболивающее. Степень, локализация травмы большой грудной мышцы и уровень активности человека имеют решающее значение при выборе стратегии лечения. Большинство авторов согласны, что частичные разрывы сухожилия мышцы, внутримышечные повреждения и травмы брюшка мышцы можно успешно лечить без операции. Консервативное лечение также может быть предложено пожилым пациентам и людям с невысокими требованиями к функциональности плеча.
   Однако полные разрывы сухожилия большой грудной мышцы, как правило, лечатся хирургическим путем. В исследовании, в котором принимало участие 29 пациентов, обнаружено, что только 58% пациентов с разрывом сухожилия грудной мышцы получили хорошие результаты от консервативного лечения, в то время как около 90% пациентов имели хорошие и отличные результаты после операции. Другие исследования также показали плохие исходы после консервативного лечения, например в одном из них сообщается о не более чем 27% пациентов с хорошим клиническим исходом после консервативного лечения. Ханна и др. показали, что хирургическая операция восстановила 97% силы (относительно неповрежденной руки) против 56% при консервативном лечении. Вулф и др. измеряли изокинетическую силу у неоперированных пациентов и сообщили о потере 26% максимального крутящего момента и 40% работоспособности по сравнению с неповрежденной стороной. У пациентов, прошедших хирургическое лечение максимальный крутящий момент составил 109%, работоспособность 113%. Несколько других исследований также продемонстрировали значительный дефицит силы мышцы после консервативного лечения, по сравнению с восстановлением до близкого или исходного уровня функциональности после хирургического вмешательства. Также недавние исследования показали, что сила приведения и внутреннего вращения постоянно уменьшается у тех пациентов, которые консервативно лечили полный разрыв сухожилия большой грудной мышцы.
   Ясно, что клинические результаты после операции значительно лучше, чем после консервативного лечения. Цель операции заключается в восстановлении силы и функции мышцы, а также устранении косметического дефекта. При консервативном лечении возможно восстановление почти полной силы мышцы, однако косметический дефект часто сохраняется. Молодые спортивные пациенты, как правило, не готовы мириться с мышечной слабостью, потерей функциональности и косметической деформацией, поэтому им рекомендовано хирургическое лечение. Однако пожилые люди или пациенты с низким уровнем физической активности плеча, у которых случился разрыв грудной мышцы, могут быть успешно вылечены консервативным путем. Однако следует отметить, что разрывы большой грудной мышцы обычно случаются именно с высоко активными спортивными людьми, которые в полной мере используют силу грудных мышц и нуждаются в ее полном восстановлении после травмы.
   
   Консервативное лечение травм большой грудной мышцы
   Консервативное лечение подходит при частичных разрывах мышцы или сухожилия, а также травмах брюшка мышцы. Эти повреждения обычно имеют меньшую боль, отек и гематому, а также характеризуются отсутствием признаков физического осмотра, которые были изложены ранее. По большей части, эти повреждения заживают без значительной потери силы и функции мышцы. Важно подчеркнуть необходимость постепенного восстановления функций, диапазона движений и физической нагрузки. Не следует ожидать возвращения к тяжелой физической работе, по крайней мере, ранее 8-12-й недели.
   Рис. 8 - Повязка Вельпо фиксирует поврежденную руку к туловищу.
   
   Консервативное лечение серьезных травм грудной мышцы состоит из криотерапии, отдыха и иммобилизации плеча (рис. 8). Пассивные и активные движения должны начаться с 1-2-й недели после травмы и продлится до 6-й недели. Рекомендуется применение физиотерапии, такой как прогревания и ультразвук. После 6-й недели, при условии исчезновения гематомы и боли в покое и при движении, можно начать активные упражнения с сопротивлением для восстановления полного диапазона движений и силы мышцы, с возвращением на неограниченное движение к 8-12-й неделе.
   Коморцу с соавторами разработали 3-фазный подход к консервативному лечению повреждений большой грудной мышцы. В течение первых 10 дней лечение включает ультразвук, электротерапию и упражнения на повышение диапазона движений. С 11-го по 30-й дни — упражнения на растяжку с легким сопротивлением и ультразвук. С 30-го дня до 6-го: месяц — выполнение реабилитационной программы упражнений с сопротивлением и ограниченная спортивная деятельность.
   Если консервативное лечение не принесет желаемых результатов, можно прибегнуть к хирургическому лечению. Сторонники консервативного лечения предлагают, чтобы все травмы грудной мышцы лечились сначала консервативно, и лишь тем, у кого не наблюдается восстановления силы мышцы, должна быть предложена операция. Однако с таким подходом согласны немногие.
   
   Хирургическое лечение разрывов большой грудной мышцы
   В последнее время большинство специалистов выступает за хирургическое лечение диагностированных полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы. Операция рекомендуется активным пациентам, которые хотят вернуться к прежнему уровню функциональности, включая занятия спортом. Большинство работ показывают очевидно большую эффективность хирургического лечения по сравнению с консервативным в отношении полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы.
   Некоторые авторы сообщили о наилучших результатах хирургического лечения острых разрывов сухожилия грудной мышцы (в пределах нескольких недель после травмы). Это объясняется тем, что такая скорая операция не осложнена наличием спаек между поврежденными мышечными волокнами, грудной стенкой и подкожными тканями. Однако даже при наличии рубцовой ткани и спаек успешное хирургическое лечение возможно. Анбари с соавторами получили хорошие результаты хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы спустя 13 лет после травмы. Кретзлер и Ричардсон сообщают о хирургическом восстановлении двух хронических травм грудной мышцы примерно спустя пять лет после травмы, при котором произошло улучшение, но не полное восстановление сил. Описан положительный результат лечения спустя два года после травмы. Ханна и др. изучили десять случаев и обнаружили, что задержка операции не была существенным фактором для клинического исхода. В сравнительном изучении хирургического лечения острых и хронических травм грудной мышцы Скюпсис с соавторами обнаружили, что нет никакой разницы в результатах между скорыми операциями в сравнении с отсроченными. Из-за отека и сложностей в постановке диагноза вполне возможна задержка в точном определении степени повреждения грудной мышцы, однако такие случаи вполне поддаются хирургическому лечению.
   Рис. 9 - Дельто-пекторальный разрез.
   
   Хирургическая техника. В тех случаях, когда разрыв локализуется в области сухожилия или перехода сухожилия в мышцу, большинство авторов рекомендуют дельтопекторальный разрез (рис. 9). Этот расширяемый разрез дает возможность устранения спаек, мобилизации грудной мышцы сухожилия, и открывает прямой доступ к месту прикрепления мышцы к плечевой кости. Если операция проводится спустя определенное время после травмы, необходимо рассечение спаек между разорванными мышечными волокнами и подкожными тканями, чтобы восстановить свободное движение сухожилия. В определенных случаях разрез может быть меньше и затрагивать только плечедельтовидную область.
   Конкретные методы хирургической операции зависят от расположения разрыва. В случае разрыва в месте перехода сухожилия в мышцу (тип III-C) может быть выполнено прямое ушивание. При отрыве сухожилия от плечевой кости, что происходит чаще всего, в литературе предложено несколько способов закрепления оторванного сухожилия. Существует сообщения об использовании скоб, винтов с шайбой, специальных якорных фиксаторов с нитями, чрескостным швом и аллотрансплантата ахиллова сухожилия (в случаях, если необходимо увеличить длину сухожилия грудной мышцы). Основная цель хирургической операции заключается в крепком соединении сухожилия с костью. Хотя с помощью скоб и винтов этого можно достичь, возникает проблема осложнений, вызванных появлением в организме посторонних материалов. Якорные фиксаторы с нитями предлагают простое решение, но только в отношении точки прикрепления ткани к кости (рис. 10). Трудно использовать что-нибудь другое, чем простой или горизонтальный виды швов. Использование более прочных швов, таких как шов Мейсона-Аллена весьма затруднительно при якорных фиксаторах. Наиболее предпочтительной хирургической техникой, по мнению ряда авторов, является чрескостный шов — в плечевой кости на месте крепления сухожилия создается желобок, в латеральной стенке желобка сверлятся отверстия, через которые пропускается шовный материал (рис. 11). В случае отрывного перелома производится репозиция и фиксация костного фрагмента.Рис. 10 - Хирургическая техника прикрепления сухожилия большой грудной мышцы к плечевой кости с помощью якорных фиксаторов с нитями.
   Рис. 11 - Хирургическая техника фиксации сухожилия большой грудной мышцы при помощи чрескостных швов.
   
   Осложнения при повреждении большой грудной мышцы
   Осложнения при травмах грудной мышцы редки, но они случаются. Осложнения после операции включают повторный разрыв в месте сшивания, расхождение хирургического разреза и формирование гематомы. В обоих случая консервативного или хирургического лечения возможно развитие инфекции из-за гематомы, требующее хирургического дренажа и хирургической обработки. Собственно, первая публикация о разрыве большой грудной мышцы сообщала о гибели пациента из-за развития острого сепсиса , вторичного по отношению к инфекции грудной гематомы. Также может произойти формирование гетеротопического окостенения в области поврежденной мышечной ткани. Смит сообщил о случае рабдомиосаркомы, которая возникла de novo из скелетных мышц спустя десять лет после разрыва грудной мышцы. Ограничение движений плеча, возобновление боли, увеличение массы грудной стенки и клинические симптомы инфекции должны вызвать у врача подозрение на отклонение от естественного процесса восстановления.
   
   Реабилитация после травм большой грудной мышцы
   После операции травмированную руку необходимо подвесить на петлю или на повязку Вельпо (рис. 8) и таким образом иммобилизировать ее на 3-6 недель. С первой или второй недели после операции надо начинать делать маятниковые упражнения и упражнения Коудмэна (рис. 12) для плеча. Большинство предпочитает вращения внутрь и\или приведения к телу, некоторые авторы рекомендуют ограничить отведение и вращение руки наружу на срок до 6 недель и более. После пассивной иммобилизации на 4-8 недель необходимо расширять диапазон активных движений. Пациентам рекомендуется активно разрабатывать локоть, предплечье и кисть сразу же после операции. Изометрические отведения и вращения руки наружу также надо применять на этом этапе. Через 6 недель после операции, надо начинать расширять подвижность руки, делая упражнения с ассистентом, а потом и без него. В этот момент пациент уже может использовать конечность для обычных ежедневных действий. После этого, в течение приблизительно 4 недель необходимо делать упражнения со слабой нагрузкой, и на повышение подвижности, и после этого можно начинать заниматься с легкими весами, но не ранее, чем через 3-4 месяца после операции. В общем, большинству пациентов надо удерживаться от неконтактных видов спорта в течение 4 месяцев, тяжелоатлетам и атлетам контактных видов спорта необходимо удерживаться от полноценных занятий в течении 6 месяцев.
   Рекомендации по физической активности
   Большинство повседневных действий можно выполнять, но возможны вторичные симптомы, связанные с восстановлением, но при этом надо избегать действий, вызывающих болевые ощущения. Надо также избегать беговых упражнений, так как плечо будет чувствительно к этому типу воздействия, а удержание руки неподвижной во время бега перенапряжет мышцы верхней части спины и может вызвать боли в области шеи. От плавания тоже рекомендуется удерживаться в течение приблизительно трех месяцев. Реабилитация должна быть направлена на возвращение полного диапазона контролируемых движений, возвращение хорошего состояния и восстановление торакально-лопаточного контроля в течение 3 месяцев с последующим функциональным тренингом в течение 6 месяцев перед возвращением в такие виды спорта, как регби или пауэрлифтинг.Рис. 12 - Упражнение Кодмана.
   Пациент стоит, наклонившись и опираясь здоровой рукой о стол. Больная рука свободно свисает вниз. Суть упражнения состоит в том, что пациент начинает покачивание туловищем, а рука при этом расслаблена. Амплитуда передается руке, которая начинает раскачиваться. Затем движения туловищем прекращают, а свисающая расслабленная рука продолжает раскачиваться как маятник. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад и по кругу.
   
   Клинический прогноз при травмах большой грудной мышцы
   В общем, поскольку большинство разрывов большой грудной мышцы, как правило, приходится на молодых спортсменов, большинство хирургов выступает за операцию, для того, чтобы возвратить силу и оптимальную функциональность. Несколько исследований доказали эффективность хирургического вмешательства. Вульф и др. обнаружили, что прошедшие операцию пациенты вернули подвижность и рабочие качества на прежний уровень, в то время как пациенты, прошедшие консервативное лечение, испытывали сложности в подвижности и работе. Шепсис и др. ретроспективно рассмотрели 17 пациентов с дистальным разрывом большой грудной мышцы и сравнили острые и хронические случаи с оперативным и консервативным лечением. И субъективные, и объективные результаты были лучше в острой группе по сравнению с хронической, и эти пациенты жили значительно лучше, чем пациенты, прошедшие консервативное лечение. Бак и др. провели мета-анализ, который показывает, что 88% пациентов с разрывами, прошедших операцию, получили отличные результаты, по сравнению с 27% пациентов, проходивших консервативное лечение. При учете пациентов, прошедших консервативное лечение, и впоследствии прошедших операцию, выяснилось, что превосходных результатов достигли 90% пациентов, по сравнению с 17% консервативного лечения. Также более вероятно, что у молодых пациентов более хорошие результаты. Бак и др. предположили, что есть небольшое преимущество, если оперироваться в течение первых 8 недель после операции, в это же время, другие авторы приходят к заключению, что хронический характер травмы не влияет на результат операции. В целом, период времени для возвращения пациенту полной функциональности колеблется от 6 недель до 24 месяцев, хотя большинство пациентов возвращается к предыдущему уровню активности в течение 4-12 месяцев, что подтверждается и многими источниками. И если курс реабилитации был выполнен полностью и должным образом, атлеты возвращаются в спорт со своими прежними результатами, и нередки случаи превышения своих же достижений (рис. 13).Рис. 13 - Трехкратный олимпийский чемпион по греко-римской борьбе Александр Карелин
   На чемпионате Европы 1996 года Карелин оторвал большую грудную мышцу. Американцы потирали руки: после операции Карелин обязательно проиграет их фавориту Мэтту Гаффари. Тем не менее, Александр Карелин сумел завоевать золотую медаль (на правом плече виден шрам от операции и деформация грудной мышцы).
   
   Профилактика травм большой грудной мышцы
   Профилактика разрыва грудных мышц – это прежде всего вдумчивые тренировки, обязательная тщательная разминка перед основным упражнением, страховка, если работа идет на максимальных весах и близких к ним. Спортсмену и страхующему следует быть наиболее внимательным в нижней фазе упражнения – именно при поднятии штанги с груди происходит подавляющее количество травм грудных мышц. При ощущении симптомов разрыва (щелчка, боли) тут же прекратить упражнение, не пытаться его повторить после отдыха даже при отсутствии боли и обратиться к врачу - частичные разрывы лечатся намного легче и быстрее, чем полные. Необходимо придерживаться правильной техники выполнения жима лежа - не заваливать штангу за голову, не перекашивать.
   Так же рекомендуется следить за питанием, чтобы не было недостатка в витаминах и минералах. Как правило, когда идет подготовка к соревнованиям, потребности организма в витаминах и микроэлементах сильно возрастают, а недостаток их в организме приводит к недовосстановлению, потери эластичности мышечной ткани, забитости.
   Ряд препаратов негативно влияют на эластичность мышц и сухожилий (дексаметазон, станозолол). Так же под влиянием анаболиков происходит значительный рост результатов за счет увеличения мышечной ткани, в то время как сухожилия нарастают медленней, что приводит к дисбалансу между силой мышц и прочностью сухожилий. Поэтому в этот период надо «прислушиваться» к организму, и стараться не форсировать нагрузки даже если возникает очень сильное желание и ощущение силы.
   При работе в жимовых рубашках следует учитывать характер и особенность работы в них. Чаще всего травмы возникают либо по причине неверного подбора размера рубашки, когда атлет фактически вместо жима, совершает борьбу с рубашкой, это приводит к излишнему перенапряжению и изменению траектории снаряда, либо по причине того, что атлет неверно рассчитывает вес и идет на запредельные для себя веса.