Часть текста скрыта. Показать скрытый текст

    Растяжение плечевого сустава, как правило, является результатом непрямой травмы, например падения на вытянутую руку, удара летящим предметом (например, мячом), метания (камня, копья). Больные жалуются на острую боль в суставе, чаще по ходу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая резко усиливается при движениях, но обычно лишь в каком-либо определенном направлении или фазе движения. Контуры П. с. при растяжении изменяются редко. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое иследование (для исключения повреждения костных структур), в некоторых случаях проводят термографию области П. с. в динамике (при растяжении повышенная теплопродукция на поврежденной стороне уменьшается быстрее, чем при других травмах) и ультразвуковое исследование. На основании лишь клинических и рентгенологических методов исследования далеко не всегда удается полностью исключить более тяжелые повреждения мягких тканей, например частичный разрыв связок. Лечение консервативное. При небольших растяжениях для купирования болевого синдрома достаточно ввести в околосуставные ткани 20 мл 1% раствора новокаина. С 5—6-го дня назначают отсасывающий массаж, затем гидрокинезотерапию. В более тяжелых случаях больного направляют в стационар, где накладывают отводящую шину (чаще повреждается передний отдел капсулы сустава, поэтому плечо выводят вперед). Функция восстанавливается не ранее чем через 3—4 недели. Повторные растяжения П. с. нередко приводят к развитию хронической нестабильности его. Например, привычный вывих (подвывих) П. с. может привести к дистрофическому процессу в околосуставных мягких тканях — плечелопаточному периартрозу. См. также Микротравмы.
   
    Разрыв связок и капсулы П. с., полный или частичный, возможны при падении на отведенную и вытянутую руку, повисании на руке, резком внезапном движении плеча, близком к крайним пределам подвижности в суставе. Характерны резкие боли в момент травмы и при выполнении движений, которые повторяют ее механизм. Конфигурация сустава довольно быстро изменяется за счет припухлости и кровоизлияния, а движения резко ограничиваются из-за болезненности. Для исключения переломов проводят рентгенографию П. с. в стандартных проекциях. При подозрении на разрыв капсулы сустава или связок диагноз уточняют с помощью артрографии (отмечают выход рентгеноконтрастного вещества в околосуставные ткани), ультрасонографии (определяют фокус снижения эхогенности неправильной формы в зоне повреждения (рис. 2). Иногда даже после этих диагностических мероприятий трудно сделать окончательный вывод о локализации и объеме повреждения капсульно-связочных структур, например если травма произошла на фоне дистрофического или иного патологического процесса в суставе. В этих случаях показана артроскопия (кроме выявления зоны разрыва капсулы она позволяет произвести ушивание этого дефекта). Лечение разрывов капсульно-связочного аппарата П. с. в большинстве случаев консервативное Лицам молодого возраста для иммобилизации накладывают гипсовую повязку на 3 недели, больным пожилого возраста — широкую косынку примерно на 2 недели. Следует обратить внимание на то, чтобы после прекращения иммобилизации не форсировалась разработка движений примерно в течение 11/2 месяцев после травмы, особенно движения, при которых произошел разрыв.
   
    Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча диагностируется редко. Обычно он происходит на фоне гипоплазии бугорков плечевой кости, уменьшения глубины межбугорковой борозды. Аналогичные изменения формы бугорков могут быть результатом предшествующих травм. Вывих сухожилия наступает в момент отведения и наружной ротации плеча, т.е., когда сухожилие давит на основание малого бугорка, и если угол, образованный этим основанием и вершиной бугорка, мал, то оно выскальзывает из желоба, в котором находится в норме. Если бугорок имеет форму пологой, но относительно высокой горки, то полного вывиха не происходит. В тех же случаях, когда его высота мала, и особенно, если противоположный его склон имеет большую крутизну, то возможен полный, иногда невправимый вывих сухожилия. Клинически это повреждение П. с. характеризуется острой болью, иногда хрустом, и значительным ограничением движений, особенно отведения и наружной ротации плеча. Может появиться болезненная припухлость на передней поверхности проксимального конца плеча, под которой иногда пальпируется вывихнутое на него или за него сухожилие. Постепенно все эти симптомы уменьшаются и исчезают. В ряде случаев (при невправимых вывихах) боль сохраняется. Лечение чаще консервативное, вправление происходит самопроизвольно или при выполнении внутренней ротации с приведением плеча. Иногда, при невправимых вывихах, лечение оперативное. В дальнейшем назначают покой, режим щадящей нагрузки, а после уменьшения боли — ЛФК, легкий массаж. Повторяющиеся вывихи (подвывихи) менее болезненны, но они приводят к дистрофическим изменениям ткани сухожилия, что в дальнейшем нередко осложняется спонтанным его разрывом.
   
    Синдром повреждения ротаторного кольца включает повреждение мышц, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости, реже травму сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ротаторное кольцо (ротационный обшлаг, ротационная манжета) образовано короткими ротаторами плеча (подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой мышцами). Различают острые и спонтанные (на фоне дистрофии) их повреждения. Изолированные полные и частичные повреждения всех этих мышц встречаются редко. Как правило, в результате травмы нарушается целость сухожильной части (может отрываться фрагмент надкостницы или кости в месте ее прикрепления — так называемый отрывной перелом). Повреждения надостной мышцы возможны при падении на плечо или при ударе в область П. с., разрывы ее могут наблюдаться при удержании падающего тяжелого предмета, переносе или подъеме большой тяжести, а также возникать при вывихе плеча или при его переломе. В связи с тем, что эта мышца осуществляет натяжение капсулы П. с. в начальный момент движения, отведение плеча (вместе с дельтовидной мышцей) и выполняет роль так называемого активного стабилизатора сустава (препятствует соскальзыванию головки плечевой кости вниз), следствием изолированного ее повреждения является невозможность активного отведения, в связи с чем больной делает заместительное движение, приподнимая плечевой пояс. Пассивная амплитуда движений в этом случае не ограничена, однако часто пассивные движения в П. с. сопровождаются болью, например в месте разрыва под акромиальным отростком лопатки. При пальпации отмечается болезненность в месте прикрепления мышцы к большому бугорку. Нередко в ближайшее после разрыва время в области надкостной ямки можно пропальпировать (реже определить визуально по выпячиванию) болезненное сократившееся брюшко надостной мышцы. Величину разрыва определяют по протяженности болезненности путем ощупывания. В дальнейшем развивается атрофия надостной мышцы, что видно при осмотре области надплечья, у худых больных иногда можно нащупать края разорванного сухожилия. Проба с обезболиванием места повреждения при массивном полном разрыве сухожилия не восстанавливает активную подвижность в суставе. Для уточнения диагноза в остром периоде проводят артрографию, однако большую информацию дает ультразвуковое исследование (находят зону нарушения непрерывности в гиперэхогенной структуре сухожилия или фокус снижения эхогенности под акромиальным отростком). В случае затруднения в трактовке данных клинического и инструментального исследования показана артроскопия П. с. При подтверждении диагноза может быть сделана попытка закрытого сшивания сухожилия через артроскоп.
   
    Частичные разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча (надостной мышцы и др.) обычно сопровождаются внезапным появлением боли, которая усиливается в последующие дни. Она локализуется в месте прикрепления дельтовидной мышцы и иррадиирует до локтя, по тыльной поверхности предплечья и кисти. Нередко поповреждения у больных отмечаются клинические признаки плечелопаточного периартроза (так называемый синдром дуги болезненного отведения — боль при отведении плеча в пределах от 60° до 120°, выше и ниже она отсутствует). При активном движении плеча боль ощущается до отведения на 60°, но при наклоне корпуса вперед амплитуда значительно увеличивается. Боль усиливается при пальпации области большого бугорка плечевой кости. Проба с обезболиванием положительна. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического и ультразвукового исследований (рис. 3). Частичный разрыв по клиническим проявлениям может напоминать полный, особенно при прямом механизме травмы, т.к. одновременно наблюдается ушиб околосуставных тканей и может развиться гемартроз, что сильно затрудняет диагностику. В этих случаях показано артроскопическое и ультразвуковое исследования.
   
    Спонтанные разрывы коротких ротаторов могут проявляться так называемым псевдопараличом плеча после удара или резкого движения, падения, однако в ряде случаев клинические симптомы могут практически отсутствовать. Достоверный диагноз позволяет поставить совокупность клинических данных: нарушение плечелопаточного ритма, болевой синдром различной степени выраженности, болезненная пальпация П. с., особенно под акромиальным отростком и вокруг большого бугорка плечевой кости, полная пассивная и ограниченная активная подвижность плеча; при полных разрывах можно нащупать участок западения в месте разрыва. Для подтверждения диагноза проводят артрографию (отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в место разрыва), ультразвуковое исследование и артроскопию.
   
    Лечение полных разрывов сухожилий коротких ротаторов плеча (надостной мышцы, особенно в сочетании с повреждением подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, когда кроме отведения плеча нарушается его наружная ротация и механизм активной стабилизации головки плечевой кости в горизонтальной плоскости), как правило, оперативное. В дальнейшем руку обездвиживают на 3—4 недели с помощью отводящей шины (при разрыве мышц, поворачивающих плечо кнаружи, руке придают наружную ротационную установку — так называемая поза голосующего). Затем назначают комплекс реабилитационных мероприятий: ЛФК, массаж, электростимуляцию, несколько позднее гидрокинезотерапию. При частичных разрывах лечение консервативное. После местной анестезии области повреждения руку укладывают на отводящую шину, затем (примерно через 10—14 дней), не прекращая иммобилизации, назначают специальные упражнения (изометрические напряжения мышц, отводящих плечо), электростимуляцию мышц. Через 3 недели постепенно, не снимая шины, приводят плечо, а в дальнейшем проводят курс гидрокинезотерапии, легкого ручного или подводного массажа. Отведение и наружную ротацию с противодействием больше, чем вес руки, как после операции, так и при консервативном лечении разрешают не ранее чем через 2—3 месяца. У пожилых и ослабленных больных даже полные разрывы коротких ротаторов лечат консервативно. На 6-й неделе накладывают отводящую шину, придав поврежденной руке положение отведения, небольшого сгибания и наружную ротационную установку, чтобы сблизить концы разорванного сухожилия. При частичных разрывах или при непереносимости отводящей шины (например, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной систем) ограничиваются мягкой повязкой типа Дезо, после чего назначают комплекс реабилитационных мероприятий (ЛФК, легкий массаж). Гидрокинезотерапию и теплолечение обычно не применяют, т.к. они способствуют расслаблению мышц, что приводит к растяжению капсулы поврежденного сустава и появлению болевого синдрома.
   
    В результате поздней диагностики и лечения повреждений (обычно острых) коротких ротаторов плеча дефект между концами сухожилий заполняется рубцовой тканью, мышцы ретрагируются и затем атрофируются, что сопровождается развитием синдрома хронической нестабильности П. с. Иногда, особенно при длительном болевом синдроме, формируется контрактура плечевого сустава. Попытки оперативного лечения застарелых разрывов (более чем через 3—4 месяца после травмы) часто заканчиваются стойким ограничением активных движений и сохраняющейся слабостью мышц, отводящих плечо, что является причиной инвалидности.
   
    Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда они отмечаются с некоторым интервалом (очень редко одновременно) с обеих сторон. Предрасполагающим фактором являются различные дистрофические и вторичные воспалительные изменения в самом сухожилии, например в результате его вывиха или тендинита. Часто разрыв происходит спонтанно, при неожиданном подъеме тяжести или сокращении двуглавой мышцы при согнутом локте. Преобладают внутрисуставные разрывы в области или вблизи межбугорковой борозды, реже встречаются более низкие (околосуставные) разрывы. После него периферическая часть сухожилия перемещается в дистальном направлении, свертывается и спаивается у места своего отхождения от мышечного брюшка, реже с короткой головкой или дистальным сухожилием. Клинические проявления весьма характерны. Больные обычно отмечают треск и быстро проходящую боль в П. с., затем появляется небольшая припухлость, а через несколько дней кровоподтек, который расположен несколько ниже дельтовидной мышцы. В дальнейшем в нижней половине плеча образуется мягкий валик, который увеличивается в размерах при сокращении двуглавой мышцы. Очень редко, при удержании падающего груза полусогнутой, отведенной и повернутой кнаружи рукой, одновременно повреждаются сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и короткие ротаторы его. При изолированных повреждениях сухожилия сила руки снижается незначительно и косметический дефект (изменение контура плеча) мало беспокоит больных (особенно тучных). У лиц, активно занимающихся спортом и физическим трудом, это снижение более заметно. В этом случае лечение оперативное (подшивание дистального фрагмента сухожилия в межбугорковой борозде или к клювовидному отростку лопатки), иммобилизация продолжается 3—4 недели, затем назначают ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 недель, к тренировкам спортсмены могут приступать через 8—12 недель. При консервативном лечении на 2—3 недели накладывают гипсовую повязку или подвешивают (у пожилых) руку на широкую косынку, затем назначают ЛФК и физиотерапию.